Monofixation syndrome / Fixation Disparity / Microtropia

Panum’s area / Suppression scotoma

王藹侯

幼兒型內斜視(infantile esotropia)(之前稱為先天性內斜視，congenital esotropia)通常無法完全治癒，無法100%恢復極佳的雙眼視(binocular vision)，治療的目標是

Marshall Parks所說的Monofixation syndrome，

Arthur Jampolsky所說的Pathological fixation disparity或者Extended Panum’s area 或是

Gunter von Noorden所說的Microtropia。

Parks的monofixation比較通行使用，是一種

周邊融像(peripheral fusion) + 中央抑制性盲區(central suppression scotoma)的狀態。

Jampolsky描述說是一種介於有融像(phoria)和沒有融像(tropia)之間的狀態，

有融像的斜視稱為phoria，沒有融像的斜視稱為tropia。

Jampolsky批評von Noorden的microtropia一詞，說既然有周邊融像，為什麼稱之為tropia呢？

融像(fusion)，尤其是運動性融像(motor fusion)，指的是當兩眼所見的影像落在兩眼網膜上不對應的位置(non-corresponding area)時，大腦會感知到兩眼之間的像差(disparity)，之後啟動輻輳(vergence)將影像拉回兩眼相對應的位置，這就是運動性融像(motor fusion)。整個機制的輸入端(input)是第二對腦神經(cranial nerve)視神經(optic nerve)，而輸出端則是控制眼球運動的第三、第四、第六對腦神經。

臨床檢查內斜視是否有兩眼融像使用‘遮蓋-不遮蓋檢查’(cover-uncover test) – 遮蓋的時候，這一眼內斜進去；移開遮蓋的瞬間，兩眼網膜上的影像落在不對應的位置，像差(disparity)指的是影像在兩眼網膜上位置的差距。大腦知覺到了這個像差，之後兩眼外展(diverge)至正位，將像差移除掉，將兩眼網膜上的影像移回至相對應的位置。這就是運動性融像的‘由像差產生輻輳’(vergence from disparity)的架構。到目前為止，由輸入端到輸出端之間，運動性融像在大腦裡的神經路徑(neural pathway)還沒有完全釐清。

幼兒型內斜視手術後即便看遠、看近都完全正眼位，總還留有一些缺陷，幾乎不可能得到雙眼視的最高標的‘隨機點立體視’(random-dot stereopsis)。

幼兒型內斜視的病因是‘先天的’或‘後天的’的百年爭議並沒有完全解決。

百年的爭議是：

認為病因是‘先天融像機制缺陷’的Worth一派 和 認為‘後天斜視破壞了雙眼視’的Chavasse一派。

晚近的學者，代表前者的人物是Gunter von Noorden和Eugene Helveston，而代表後者的人物是Kenneth Wright和Eileen Birch。

Jampolsky用臨床的檢查來描述，描述得非常清楚：

兩眼交替遮蓋檢查(alternate cover test)和遮蓋-不遮蓋檢查(cover-uncover test)會測量得到不一樣的斜視角度(見圖) –

兩眼交替遮蓋檢查是‘單眼視到單眼視’的檢查而遮蓋-不遮蓋檢查是‘單眼視到雙眼視’的檢查。

兩眼交替遮蓋檢查測量得到的是斜視像差位置(disparity)到黃斑中心的角度(見圖)；

遮蓋-不遮蓋檢查測量得到的是斜視像差位置到抑制性盲區邊緣的角度(見圖)。

兩眼交替遮蓋檢查，兩眼的單眼視都是使用黃斑中心去注視，測量得到比較大的斜視角度；

遮蓋-不遮蓋檢查，不遮蓋之後、雙眼視的情況下，融像推動內斜視的一眼外展(diverge)，到抑制性盲區的邊緣就不再有外展的驅動力，測量到比較小的斜視角度。

中央圓圈部分有許多名稱，一般稱之為抑制性盲區(suppression scotoma)，Jampolsky稱之為病理性注視偏差(pathological fixation disparity)或者延展的Panum區(extended Panum’s area)。

兩眼交替遮蓋檢查和遮蓋-不遮蓋檢查得到的斜視角度的差異就是抑制性盲區的半徑大小(見圖)。

臨床的雙眼視檢查比較初步的是雙眼融像(fusion)檢查，比較高檔、比較困難的是立體視(stereopsis)檢查。

通過立體視檢查一般不再檢查融像，立體視檢查不通過則測試看看是否有比較初級的雙眼視 – 融像。

斜視病人的融像使用遮蓋-不遮蓋檢查；正眼位沒有斜視的人則使用4Δ基底向外檢查(4Δ base-out test)。

立體視的檢查又有比較容易通過的形體立體視(contour stereopsis)，像是Titmus，和比較困難的隨機點立體視(random-dot stereopsis)，像是TNO和NTU RDS(National Taiwan University Random-dot Stereograms)。

幼兒型內斜視及早手術、完美矯正至正眼位之後，有些可以通過形體立體視Titmus的檢查，但是要能通過隨機點立體視TNO或NTU RDS檢查的就絕無僅有了。

Dr. Parks和Dr. Jampolsky分別以Suppression scotoma，Panum’s area和Fixation disparity表述同一件事情。

那麼Suppression scotoma，Panum’s area和Fixation disparity有甚麼共同之處呢？

共同之處是 “兩眼的影像不落在完全的網膜對應區(corresponding area)，卻不產生複視(double vision，diplopia)。”

三者都是一種描述性的詞彙，而其神經學的機制並未釐清。

Panum’s area是解釋立體視的詞彙(見圖)。在兩眼網膜上成像在相對應位置的空間中的位置稱為horopter。

幾何學上的horopter是兩眼的nodal points和注視點F三點決定的圓，名為Vieth-Mueller圓，圓周上每一點對兩眼nodal points的張角是固定、一樣的。

實驗得出的empirical horoper和Vieth-Mueller圓不完全一樣。

在horopter前後的區域，雖然在兩眼網膜上不完全落在相對應的位置，但是這小小的像差會產生深度的知覺，也就是立體視。

這個區域是Panum’s area。超出了Panum's area，則會產生複視(diplopia)。

換一個角度看(見圖)，左眼黃斑的視線通過Panum's area、在紅線、綠線之間，相對應在右眼網膜上，則是紅線、綠線之間的區域。

雖然這區域和左眼的黃斑部不完全是相對應的位置，但是不會產生複視，而是產生立體視。

Panum’s area有產生立體視的正面意義，而suppression scotoma則有抑制、看不到的負面意義。

但是在“兩眼的影像不落在完全的網膜對應區卻不產生複視”這一點上卻是相同、一致的。

正常人都有Panum's area，而幼兒型內斜視術後，視野中央有一塊比較大的區域不產生複視，Jampolsky於是稱之為extended Panum's area。

Fixation disparity(注視誤差)是在兩眼看著相同的、可融合(融像)的背景影像時，測試兩眼的黃斑是否精準地注視在同一個方向。

以游標線(nonius lines)做實驗(見圖)：右眼只看見下面的游標線，左眼只看見上面的游標線，受試者可以左右調整其中一條游標線的位置，去對齊另眼所見的另一條游標線。

結果是不會完全對齊，上下游標線沒對齊的差距稱之為fixation disparity。

如果在眼前放置底向外的稜鏡，強迫兩眼作融合性內聚(fusional convergence)去融合背景的影像 ；或者在眼前放置底向內的稜鏡，強迫兩眼作融合性外展(fusional divergence)去融合背景的影像，在兩眼承受不同程度(眼前放置不同的稜鏡度數)的融合壓力(fusional stress)下，進行左右眼的游標線實驗，會得到不同程度的fixation disparity。

正常人都有fixation disparity，而幼兒型內斜視術後，視野中央有一塊比較大的區域容許左右眼的游標線無法對齊，Jampolsky於是稱之為pathological fixation disparity。