以直接眼底鏡作為光源操作間接眼底鏡檢查

Indirect opthalmoscopy with direct ophthalmoscope as light source

王藹侯

Ai-Hou Wang, M.D. Ph.D.

小兒眼科學檢查使用直接眼底鏡做Hirschberg角膜光反射斜視檢查、配鏡時兩眼間距的測量等等，臨床經驗發現間接眼底鏡的眼底檢查，包含眼底旋位檢查，如果也用直接眼底鏡作為光源是非常方便的(見圖)。

不知道有多少眼科醫師曾經這樣做過？

如果從直接眼底鏡的觀測孔去看，角膜的反光會干擾眼底的影像，因此視線通常由眼底鏡的上緣去看。就好像Neitz的手持式間接眼底鏡，視線通常是由眼底鏡的上緣去看(見圖)。

Neitz手持式間接眼底鏡光源的上緣是沒有邊的，視線和光線的距離可以非常非常靠近，這一點十分重要，有利於間接眼底鏡的眼底檢查。

直接眼底鏡的光源幾乎和視孔在同樣位置，視孔的上緣都有一個邊。四家著名廠牌的直接眼底鏡 – 日本的Neitz、美國的Welch Allyn、德國的Heine和英國的Keeler (見圖) – 的上緣寬度d，以Heine的為最小，視線由上緣看去，比較適合間接眼底鏡檢查的需求。

至於間接眼底鏡檢查時視線和光線的距離 – 如果太近(由視孔觀察)會反光，如果太遠(由直接眼底鏡的上緣看去)會看不到眼底 – 的光學則和攝影驗光法(photorefraction)的光學非常類似。

攝影驗光法的公式如圖，d是視線和光線的距離，是(1)瞳孔暗區占瞳孔的比率(Dark Fraction)、(2)瞳孔直徑(Pupillary Diameter)、(3)測試距離(Test Distance)和(4)相對屈光(Relative Refraction)的乘積(見圖左)。

相對屈光指的是以測試距離的倒數作為零點的屈光直，例如在50cm的測試距離，-2D的相對屈光是0、-4D的相對屈光是-2D [(-4D)-(-2D)=-2D]、+1D的相對屈光是+3D [(+1D)-(-2D)=+3D]

在固定d值、固定瞳孔大小、固定測試距離的情況下，屈光值和暗區比率是雙曲線的關係(見圖左)。許多攝影驗光儀測量瞳孔的亮區(Light Fraction)，或者稱為新月反光(Crescent)。亮區占瞳孔的比率是1-DF，於是屈光值和亮區比率是圖右的關係 – 屈光值愈大亮區愈大，但是在高屈光不正的地方亮區的大小達到高原(Plateau)，對屈光值的鑑別力變差。

大的d值，在低屈光不正的地方有比較大的暗區(Dark zone)(見圖右)，也就是在比較大的低度數屈光範圍內(大部分的人的屈光都在低屈光不正的範圍)看不到瞳孔的紅反射；小的d值，暗區比較小，只在比較小的低度數範圍內看不到瞳孔的紅反射。

回到“以直接眼底鏡作為光源操作間接眼底鏡檢查”的主題，大的d值，在大部分人的低屈光不正情況下有比較大的暗區，會看不到瞳孔的紅反射，就沒辦法檢查眼底了。

如果直接眼底鏡製造商願意將視孔的上緣儘量縮短，甚至做到如同Neitz手持式間接眼底鏡那樣沒有上緣，就可以將直接眼底鏡和間接眼底鏡合而為一，不亦善哉！