斜視 弱視 軼事漫談 002
王藹侯
斜肌亢進與不足 (Oblique Muscle
‘Overaction’ and ‘Underaction’)
斜視角度的測量，除了正前方，還測量向上看、向下看、向右看和向左看的斜視角度(第二眼位，secondary
positions，見圖)，有的教科書還測量右上、左上、右下和左下四個方向的斜視角度(第三眼位，tertiary
positions)，總共9個方向的斜視角度，記錄在9個格子裡，好像練習書法的九宮格。
美國式的測量是每個眼位的測量都注視同一個遠方的標的物。測量向上看的角度，是請病人低頭；測量向下看的角度，是請病人抬下巴；測量向右看的角度，是請病人頭向左轉；測量向左看的角度，是請病人頭向右轉(見圖)。而稜鏡則如圖，是放置於Frontal
position。
至於第三眼位斜視角度的測量，因為稜鏡的置放位置有困難，通常沒有測量，而是測量兩眼的共軛運動(Version)。
因此所謂九宮格，通常只有五格有詳細的角度測量的數據(見圖)。
大陸上斜視角度的測量多使用同視機(Troposcope)，我不清楚他們是不是有測量、又是如何測量第三眼位的斜視角度。
兩眼共軛運動(Conjugate eye
movement)是測量右上、左上、右下和左下四個方向(第三眼位)兩眼眼位的同步、一致性(Conjugacy)，也可以說是看兩眼看各個方向的Yoke
muscles是否遵循Hering’s Law。
如圖，病人看右上或左上方的時候，我們看兩眼黑白眼球緣(Limbus)的下方是不是水平；病人看右下或左下方的時候，我們看兩眼黑白眼球緣的上方是不是水平。不是看黑眼球面積的大小，那樣會被眼皮遮住黑眼球的情況所誤導。
病人看上方的時候，黑白眼球緣的下方很容易判讀；病人看下方，要看黑白眼球緣的上方則必須用手將上眼皮提起才可以判讀，這在檢查小兒、嬰兒的時候會有困難。
當眼球向內看的時候(Adduction)，主要由下斜肌施力向上看、上斜肌施力向下看。傳統上向內看的一眼向上看太過，稱作“下斜肌亢進”(IO
overaction，IOOA)，依程度標記為+1到+4；向上看不足，稱作“下斜肌不足”(IO
underaction，IOUA)，依程度標記為-1到-4(見圖)。向內看的一眼向下看太過，稱作“上斜肌亢進”(SO
overaction，SOOA)，依程度標記為+1到+4；向下看不足，稱作“上斜肌不足”(SO
underaction，SOUA)，依程度標記為-1到-4(見圖)。
兩眼共軛運動-4到+4不容易定量，很多人覺得沒有客觀的標準。在水平的共軛運動，例如外展神經麻痺，-4標記向外看的時候(Abduction)，眼球停置於中線位置，如果還到不了中線，也可以標記為-5或-6。
我1990初到舊金山小兒眼科fellowship，跟著Dr.
Jampolsky(見圖)看診，看他檢查病人，暗自評定IOOA+2、SOUA-1，然後看Dr.
Jampolsky在病歷上寫下的紀錄，通常總是比他少1。之後就慢慢地知道他的定量標準了。
Version檢查是要看兩眼的Yoke
muscles 依循Hering’s law的情況，Jampolsk提醒檢查的時候，不要叫病人看到極限的位置，在太邊上極限的位置眼球會受到眼窩組織機械性的限制(mechanical
restriction)，兩眼的相對位置就不單純是yoke muscles神經支配(innervation)的判讀了。
Iowa的Dr. Bill
Scott(見圖)說他訓練fellow，第一步就是統一version的定量。他和fellow一起看病人，讓病人看斜上、斜下，問fellow判定version是多少，他再給出自己的定量。檢查幾個病人之後，很快地就會達到一致的定量。
Dr. William Scott二三事：
(1) 他說垂直斜視，fellow如果某一項檢查沒做，他一定把你當掉，是哪一項檢查？
答案是強迫左傾、右傾頭位(Forced tilt)的斜視角度。Forced
tilt test是要看耳石-眼反射(Otolith-ocular reflex)在垂直斜視中扮演的地位。
(2) Dr. Scott凡事依賴數據，有人稱他是‘data
man’。ETDRS(Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)是眼科第一個多醫學中心(multi-centers)的研究計畫，操作相當成功。Dr.
Scott也來一個斜視手術的多中心研究計畫，小兒遠視眼併內斜視的稜鏡適應檢查(Prism-adaptation
test, PAT) – 小兒遠視眼併內斜視，配戴全量遠視眼鏡之後，剩餘的斜視角度配上貼膜三稜鏡(Fresnel prism)，讓影像落於兩眼網膜相對應的位置(corresponding
area)，以促進雙眼影像的融合(fusion)。一段時間之後回診，如果角度改變，就改變貼膜三稜鏡的度數，直到角度不再改變，然後依據最後的角度去計算手術的量。
實驗的結果是有做PAT的手術成功率並沒有明顯的提升。目前遠視眼併內斜視的手術，PAT並沒有成為一個常規的檢查。
廣州中山眼科麥光煥教授(見圖)曾經設計了依據眼皮、眼球高度的幾何學方法，試圖定量version，後來並沒有被廣泛應用。
大家都感覺version檢查的定量不容易、不夠精準，但是反過來從斜視檢查的本質來想，這個檢查並非完全沒給出斜視的資訊(information)。同一個病人幾次的檢查結果的可重現性(replicability)可能不完全精準，但是誤差值通常也不超過1。
例如內斜視的病人，“上斜肌低下”-1到-3，我通常選擇做內直肌下徙；如果“上斜肌低下”-3到-4，就會選擇做下斜肌截斷手術(IO
myectomy)。
2000年左右我在小兒眼科網路討論群組ped-ophth-l@ucsd.edu發表議論，說‘斜肌亢進’或‘斜肌低下’的命名沒什麼道理。要說眼外肌亢進，要嘛解剖學上看見肌肉肥大，要嘛生理學上發現電活性變強。前者可以用影像學MRI看見，後者要有肌電圖(Electromyogaphy,
EMG)佐證。現在解剖學、生理學甚麼都沒有，只因為當眼球向內看的時候(Adduction)，向上看是下斜肌施力的方向、向下看是上斜肌施力的方向，就將之稱作‘斜肌亢進’或‘斜肌低下’，委實不太有道理。
Wilmer’s eye的Dr.
David Guyton(見圖)提出Sensory torsion的說法。認為斜視久了，兩眼眼底的影像沒法融合(disruption
of binocular fusion)，兩眼會漸漸地內旋(intorsion)或外旋(extorsion)。這裡使用sensory一字，和sensory
exotropia的sensory意思相似，後者指一眼視力極差的病人，長久之後這眼會漸漸歪斜出去成為外斜視。
整體眼窩內容外旋的時候，上直肌外移、下直肌內移、內直肌上移、外直肌下移(見圖)，向右看的時候左眼向上(紅箭頭，‘LIOOA’)，向左看的時候右眼向上(紅箭頭，‘RIOOA’)，向上看的時候兩眼比較分開，向下看的時候兩眼比較靠近(綠線，V-pattern)。臨床的斜視學檢查，‘IOOA’、V-pattern、extorsion常常共伴發生，其實並不一定是下斜肌的亢進，而且三者哪一個是首謀(primary)常也無法判定，就把三者看做一個綜合症即可。
整體眼窩內容內旋的時候，上直肌內移、下直肌外移、內直肌下移、外直肌上移(見圖)，向右看的時候左眼向下(紅箭頭，‘LSOOA’)，向左看的時候右眼向下(紅箭頭，‘RSOOA’)，向上看的時候兩眼比較靠近，向下看的時候兩眼比較分開(綠線，A-pattern)。臨床的斜視學檢查，‘SOOA’、A-pattern、intorsion常常共伴發生，其實並不一定是上斜肌的亢進，而且三者哪一個是首謀(primary)常也無法判定，就把三者看做一個綜合症即可。
於是‘IOOA’的名稱就改成描述性的名稱，叫做Over-elevation
in adduction (OEAd)，‘IOUA’的名稱就改成Under-elevation in
adduction (UEAd)，‘SOOA’的名稱就改成Over-depression in
adduction (ODAd)，‘SOUA’的名稱就改成Under-depression in
adduction (UDAd)。這些新的名稱又臭又長，發表文獻的時候不得不用，但是一般在溝通的時候，還是習慣講IOOA、IOUA、SOOA和SOUA，加上個括號，‘IOOA’、‘IOUA’、‘SOOA’和‘SOUA’，表示你知道整個爭議的來龍去脈就可以了。
Sensory torsion的說法其實可以很簡單地用眼窩MRI
coronal view去證實，之前也想過提個科技計畫做做看，終究因為專注於臨床業務，健保又不可能允許一般斜視病人安排眼窩MRI，就不了了之。文獻上也不見有人積極去證明。這題就留給我們的年輕醫師去完成了。
在Dr. Guyton提出sensory
torsion的同時，UCLA 的Dr. Joseph Demer(見圖)在90年代經由自己操作眼窩MRI，發表許多眼窩裡之前人們不知道的軟組織滑車(pulley)，革新了人們對眼球運動和斜視的認識與看法。
從MRI的影像他發現很多OEAd或‘IOOA’是因為內直肌附著眼球的位置(insertion)太高造成的，他稱之為眼外肌異位(heterotopy
of EOM)。他在小兒眼科網路討論群組ped-ophth-l@ucsd.edu和Dr.
Guyton有一場有名的辯論。他認為Dr. Guyton提出的sensory torsion只是臨床觀察表像後想像出來的概念，而他提出的heterotopy
of EOM則有直接的影像學的支持。
不久之後，Dr. Demer在Am J
Ophthalmology寫了Editorial，提出以描述性的名稱(Descriptive terms)取代舊日的斜肌亢進和斜肌低下：
Over-elevation
in adduction (OEAd) (‘IOOA’ or ‘OAIO’))
Under-depression in adduction (UDAd)
(‘SOUA’ or ‘UASO’))
Over-depression in adduction (ODAd)
(‘SOOA’ or ‘OASO’))
Under-elevation
in adduction (UEAd) (‘IOUA’ or ‘UAIO’)
奧比斯眼科醫院(ORBIS)的總主持人是印第安那的Dr.
Eugene Helveston(見圖)。他是Dr. Gunter von Noorden三大fellow弟子之一，另兩位是名古屋的Dr.
Shinobu Awaya和義大利的Dr. Emilio Campos。
在ORBIS的網站上有病例討論，徵詢大師的意見，有一例小兒內斜視+‘BIOOA’，Dr. von
Noorden手術選擇傳統的下斜肌截斷，而Dr. Demer認為病因是內直肌附著點太高(heterotopy
of MR)，應該要針對病因治療，因此選擇內直肌向下移位。
Version的檢查，叫病人看右上方，紀錄左眼的LIO；病人看左上方，紀錄右眼的RIO；病人看右下方，紀錄左眼的LSO；病人看左下方，紀錄右眼的RSO(見圖)。再有叫病人看正右方和正左方，紀錄眼球是否上吊或下移(見圖，藍色箭頭)。以上六項是各自獨立的檢查，要各自紀錄。‘RIOOA’並不意味著必然有‘RSOUA’，也不意味著向左看的時候右眼必然上吊。
病人看右上方和左上方檢查‘IO’，直接看角膜緣的下方就好；但是病人看右下方和左下方檢查‘SO’，就一定要用手翻上眼皮才看得到角膜緣的上方，這在檢查嬰幼兒的時候，有時候會遭遇強力抵抗和/或大哭而得不到資料。
我的臨床觀察，而課本、文獻不太提及的是，內斜視久了，會有‘BSOUA’，卻不見得有‘BIOOA’。對介於假性內斜視和真內斜之間、需要鑑定的嬰幼兒，一定要逗他們看左下方和右下方，並且要翻上眼皮，這經常是最困難的地方。另一個情況是高度遠視眼，似乎有又似乎沒有內斜視的嬰幼兒，檢查有沒有‘BSOUA’也是鑑別的一個重點。
內斜視常有‘BSOUA’，卻不見得有‘BIOOA’。相反過來，外斜視、最多的是間歇性外斜視則常有+2~+3的‘BIOOA’，‘BSO’卻完全沒事。又年紀漸長，‘BSOOA’的病人越來越多。
臨床上我們知道這六個方向要各別檢查，但是生理學上‘BIOOA’和‘BSOUA’，他們為什麼各自為政，應該請Dr. Demer給我們一個答案，或者也算是留給我們年輕醫師的另一題習題。
順著使用描述性名稱的潮流 (OEAd取代‘IOOA’、UDAd取代‘SOUA’、ODAd取代‘SOOA’和UEAd取代‘IOUA’)，他們將Double
elevator paley (DEP)、Thyroid eye disease (TED)…歸納一起成為‘描述性的名稱’
Monocular Elevation Deficit (MED)，則是莫名其妙的東西。DEP、TED各自有清清楚楚的病因和病理，混在一塊兒只是徒增混淆，真不知道美國人在想甚麼！
一眼視力極差，長久之後會漸漸歪斜出去成為外斜視，這稱之為感覺性外斜視(sensory
exotropia)。我的臨床觀察發現感覺性外斜視病人向左、向右看的時候，不好的一眼(如下圖的右眼)會有如圖的軌跡。我的解釋是“雙眼上斜肌亢進”。向左看的時候右眼向下，是典型的“右上斜肌亢進”， 向右看的時後因為右眼視力差，病人仍然用左眼注視，“左上斜肌亢進”反而將右眼推向了上方。
我在小兒眼科網路討論群組ped-ophth-l@ucsd.edu網路討論群組上呈現後，Dr.
Burton Kushner(見圖)居然將之寫成文章發表。
至於為什麼感覺性外斜視會產生“兩眼上斜肌亢進”，並沒有人提出解釋，這只是一個臨床的觀察。
手術前病人向前看，外斜的一眼通常會偏上，如果向左、向右看出現如圖的軌跡，暗示著“兩眼上斜肌亢進”，或者A
pattern，有些術者可能會考慮右外直肌下徙、右內直肌上徙。我通常只處理水平的斜視，不處理垂直斜視的部分。