眼科學綜覽 Ophthalmology
Overview
第8冊 第9章 第1節
驗光配鏡的訣竅與臨床經驗 Clinical
Pearls for Glasses Fitting
王藹侯
這個章節不是教科書式地講述主觀、客觀的配鏡光學原理和方法，而是從作者在台大醫院眼科配鏡門診的實作整理而來的實務經驗。很大部分強調了網膜鏡檢影法在配鏡的各個環節裡的應用。
理想的配鏡設施及工具：
(1)
夠長的檢查距離 – 就像檢查斜視，為了避免過度調焦(accommodation)和雙眼聚合(convergence)，都強調最好有
(2)
直接眼底鏡和網膜鏡的組合
(3)
電腦驗光機
(4)
試鏡箱
(5)
瞳距測量儀或一般直尺
(6)
綜合驗光儀(phoropter) (並非絕對必要)
圖9-1 理想的配鏡設施及工具：4米的檢查距離、直接眼底鏡和網膜鏡、電腦驗光機和試鏡箱。
這是一般的驗光室設備(見圖
圖9-2 小單位的設施驗光。缺少眼底鏡、網膜鏡組，客觀式驗光法只依賴電腦驗光機是一大缺失。
我們由一個實例看起(見圖
圖9-3 一般門診驗光配鏡的初步資料：電腦驗光、眼鏡度數和和戴鏡視力。
這裡你會發現一些問題：
•
右眼近視欠矯，而左眼沒有欠矯嗎？
•
電腦驗光的散光角度和眼鏡的散光角度偏向同一方向，右眼差31°、左眼差了22°！是驗光的時候頭位左傾了？眼鏡驗度數時沒放正？眼鏡的散光軸度真的配錯了？橢圓形鏡框，鏡片掉下來，小朋友或家長自行裝回去時裝歪了？
•
左眼散光度數不足，可是戴眼鏡的視力怎麼會有0.9這麼好？
•
眼鏡是多焦鏡片，技術員疏忽了沒驗出來？驗得的眼鏡度數介於遠用和近用度數之間？
重疊驗光(over-refraction)網膜鏡檢有多種使用的時機：(1)戴著原有的眼鏡重疊驗光，看眼鏡是否準確。眼鏡度數如果準確，眼鏡加眼睛的度數就是0D；(2)配鏡最後，透過試片重疊驗光，可以微調球鏡的度數，以及散光的度數和角度；(3)幼兒配鏡，無法戴試鏡架，只能以手拿著球鏡和柱鏡疊在一起，儘量靠近幼兒的眼前，重疊驗光去得到度數。
這是一個戴著原有眼鏡重疊驗光的例子(見圖
圖9-4 由原本的眼鏡度數和戴著眼鏡重疊驗光的結果得到目前的屈光值。
右眼發現順規散光(with-the-rule astigmatism)少了0.5D，散光角度應向逆時鐘方向微調；左眼戴鏡仍有遠視+0.5D。於是依據原本的眼鏡度數，加上重疊驗光的結果，以試鏡架放上圖右邊的新度數，再透過這個試片作重疊驗光，微調度數。最後以主觀驗光法，確認視力無誤，以及兩眼矯正視力平衡，得到完美的眼鏡處方。
電腦驗光的散光讀數通常很準，不受調焦(accommodation)的影響，因此是主觀驗光很好的參考。如果你的驗光機散光讀數總是偏多或偏少，應該可以透過機器的校正去改進。至於散光的角度，如果電腦驗光說右眼167°、左眼4°，這會是正確的嗎？還是驗光的時候病人的頭位傾斜了？事實上的角度是右眼170°、左眼10°呢？解決之道，第一、以網膜鏡檢影法確認，第二、請技術員電腦驗光的時候務必將頭位擺正。
現今的電腦驗光多是讓病人看到機器裡面的視標，雖然有霧化(fogging)的機制企圖放鬆眼球的調焦，但是通常並不能將睫狀肌完全放鬆。即便已經使用短效散瞳劑作睫狀肌麻痺，測得的度數多半會偏向負鏡，也就是近視測量過量、或遠視測量不足。最簡單的檢驗之道是在夠長的檢查距離，作網膜鏡檢影法去確認。
在夠長的距離作網膜鏡檢影法，對於學童的視力保健，近視是否加深，如果再輔以戴鏡的視力值，即便不散瞳，也可以得到相當準確的結果。就醫學觀點來看，這種情況下的散瞳是非必要的(unnecessary)。可惜目前多數眼科醫師並不熟悉網膜鏡的操作，衛生單位因此設下規定，學童的視力保健一律要散瞳作屈光檢查。嚴格來講，這是有一點浪費時間與人力。
雖說遠注視可以解決大部分電腦驗光的誤差，精確的驗光配鏡仍然有必要散瞳，以排除假性近視和遠視眼的過度調焦。例如小朋友未散瞳電腦驗光右眼+2D、左眼+5D，矯正視力右眼0.8，左眼0.4，網膜鏡檢也類似結果，這時不要魯莽地告訴家長不等視造成左眼弱視。散瞳後可能右眼+6D、左眼+6D，沒有不等視，右眼是優勢眼、注視眼，散瞳前都用這一眼去看、去調焦，驗光因此得到比較少的遠視值；左眼沒在使用，調焦量和注視眼並不相等，驗光得到比較多的遠視值。左眼的弱視是斜視性弱視，而不是不等視性弱視。
電腦驗光通常一眼作三到五次，取其平均值。少數時候這三次驗光值完全符合，科學上叫作可重現性(repeatability)，但是以網膜鏡檢確認時卻發現三次都是錯誤的。大部分技術員被要求電腦驗光要重複三次以上，於是瞄準之後連續按鍵三次，有時候就出現可重現但是錯誤的驗光。解決之道是請技術員每次按鍵驗光之後，要移開再重新瞄準，不要連續按鍵三次了事。
我的配鏡步驟基本如下
(1)
測量近用瞳距 – 直接眼底鏡照射兩眼，病人注視燈光，尺置於眼前
(2)
近瞳距 +
(3)
決定散光角度 – 依據電腦驗光球鏡放足，不放柱鏡，網膜鏡檢很容易看出散光的角度。
(4)
決定散光度數 – 依據前一步驟的”散光角度”，電腦驗光的”散光度數”放上柱鏡，以網膜鏡檢驗散光度數是否不足或過量。
鏡度儀(Lensometer)測量眼鏡度數，要請技術員將鏡架定位放正，散光的角度才不會有誤差。例如驗出散光角度右眼167°、左眼2°，你是否懷疑之前的處方是右眼175°、左眼5°呢？
目前的鏡度儀有些會自動感應到多焦眼鏡，不過經常失誤。應請技術員目測看看透過鏡片內下方的影像有沒有多焦鏡片的變形，多作一步防錯的機制。
看診中和病人面對面，發現眼鏡度數測量有誤，要求技術員重測總是尷尬也浪費時間。
理想的鏡度儀應該可以作到(1)自動感應鏡框的型狀，定出0°軸線；(2)自動感應是單焦、雙焦或多焦眼鏡；(3)驗出遠用度數和近用Add；(4)遠用和近用部分的PD值；(5)稜鏡的測量比較複雜，需要先定位視線通過鏡片的水平和垂直位置，鏡度儀不容易自動決定。
網膜鏡檢影法在0D到-1.25D的範圍內僅由反光的寬度、不必另加鏡片就可以判讀出來。雖然在
另一方面，正視眼和+0.5D、+1D的反光則都是寬度差不多的順動條紋，不容易分辨。遇到遠視欠矯或近視過矯的眼鏡，戴眼鏡重疊驗光發現是遠視，這時要判讀過矯/欠矯的度數，只需再加一片+1.25D試片作重疊驗光，+1.25D至正視眼這一區段的瞳孔反光就變得和沒加鏡片時正視眼至-1.25D區段是一樣的，僅由反光的寬度就可以判讀出來。
因此之故，我看診時桌上永遠放著一片+1.25D的試片，這對於驗光配鏡、網膜鏡檢影真是太有用了。
已有近視眼鏡的學童作視力保健或配置新的近視眼鏡是很簡單的事情。散光度數通常不變，戴著眼鏡作重疊驗光，如前所述，在0D到-1.25D的範圍內網膜鏡檢僅由反光的寬度、不必另加鏡片就可以判讀出來，就可以告訴家長他的兒女近視增加了多少度，通常近視度數增加不到1.25D，就會重新配一付新的眼鏡了。舊眼鏡的度數加上重疊驗光的度數，已經非常接近新眼鏡的度數，再以視力表作主觀驗光，兩眼視力平衡，很容易就可以寫出新眼鏡的處方。
網膜鏡檢可以看見LASIK/PRK造成的中央島(central island)，看到角膜塑型壓痕的位置是否置中或者有偏位，可以看到圓錐角膜(keratoconus)中央偏下的不規則散光…等等。對這些情況，網膜鏡檢都比眼底鏡或裂隙燈更為敏銳，可以更早期診斷、發現。
高度近視、單眼白內障手術的病人，挑選人工水晶體的度數及術後的配鏡需要有特殊的考量。如果另一眼視力仍好，短期內不會接受水晶體的摘除與置換，那麼術後的雙眼不等視該如何解決呢？
例如雙眼-8D，計畫手術後依據單眼視(monovision)配鏡，那麼要讓手術的這一眼看遠或看近呢？如果這一眼看近，手術成-2D，另一眼配鏡-8D看遠，眼鏡是0D和-8D；如果手術的這一眼看遠，手術成0D，另一眼配鏡-6D看近，眼鏡是0D和-6D。後者兩眼鏡片度數的差距比較小，無法適應的機率比較小。因此從配鏡的角度去給白內障手術選擇人工水晶體度數的建議是，第一眼要全矯看遠，不要欠矯看近。
另一個想法就是請健保局放寬這種情形下第二眼白內障手術的視力限制，例如矯正視力0.7或0.8以下就可以健保給付作白內障摘除手術。
驗光配鏡是科學(Science)和藝術(Art)的結合。第一步光學的部分是絕對的科學，你要先找出這個眼睛的正確光學，之後才針對個人，有客製化的藝術的部分：低視能的閱讀可能需要Add+6D；是不是作單眼視(monovision)、一眼看遠、一眼看近；角膜中央白斑，是不是點長效散瞳劑，利用周邊完好的角膜…等等，都似屬於配鏡的藝術的範疇。
驗光配鏡不外乎主觀和客觀的方法交替應用，有的人的主觀分辨力好，回答精準，配鏡時就多用主觀的方法，有些人語焉不詳，這樣清楚還是那樣清楚?—“都不清楚”，拿近一點清楚還是拿遠一點清楚—“差不多耶”，那麼你趕快放棄主觀、改用客觀的方法。
不論是因為病人年幼、智能障礙、太老、失智…任何原因，如果無法對你自覺式驗光的問題給出清楚、可重現的答案，立刻放棄這一策略，改以別的方式去取得他的屈光值。
屈光是一個光學狀態，而主觀式驗光則是以判讀各種視標的”視力”為指標，去趨近、得到這個屈光狀態。
我們以Microsoft
Word程式，截取網路報紙段落，自製了包含各種大小字體的近用視力表(Wang AH)(見圖
圖9-5 自製配鏡用的近視力表。對於極小的字型，可閱讀距離的範圍很窄。先得到近距離的屈光值，減3D得到遠距離的度數是非常實用的驗光方法。
配老花眼鏡的一個特殊方法是先測近距離的屈光，減3D得到遠距離的度數。和傳統先測遠距離度數，依年紀加1.5D到3D作為老花眼鏡是相反的操作方向。
實際的操作步驟是先依據電腦驗光，輔以網膜鏡檢確認散光的度數與角度，放好散光鏡片，再放上約略的Add+3D的球鏡，請他讀近視力表，儘可能讀他可以閱讀的最小字的段落。拉遠視力表，感覺模糊了，再漸漸靠近，找到可閱讀距離；再更靠近，又感覺模糊了，或者感覺到看字有壓力。我們看看這個閱讀距離是大於或小於1/3公尺，之後加、減鏡片的度數，將這個最佳閱讀距離調整到1/3公尺處，這就是近用鏡片的度數了。這個度數減3D就是他看遠距離的度數。
60歲以上全無調焦力的人，用小字去找最佳閱讀距離通常非常簡單、非常精確；40歲還有一些調焦力的人，有些由遠而近，達到可閱讀距離後再更靠近，不會立即看不清楚或有壓力的感覺，這時候就只能使用由近而遠，將可以閱讀、即將要模糊了的距離當作指標了。
這裡的重點是，使用非常小的字去趨近’可閱讀距離’，這可閱讀距離的範圍是非常窄的。這一主觀式的驗光方法對大部分人適用。大部分的人，即便是調焦力還好的中年人，都可以很容易地給出回應 – 你加0.5D，他就拿近一點；你減0.5D，他就拿遠一點，非常好用。
設計主觀驗光使用的方法，要讓病人容易回答、容易選擇才是好的方法。例如交叉柱鏡(cross cylinder)檢查(見圖
圖9-6 交叉柱鏡(cross cylinder)檢查是主觀的驗光方法。微調散光的角度和度數。
圖9-7 放射太陽(sunburst)檢查是主觀的驗光方法。尋找散光的角度。
課本上大部分的主觀驗光法是針對規則散光(regular astigmatism)而設計的，針對圓錐角膜(keratoconus)，角膜移植(penetrating keratoplasty)術後，放射狀角膜切開(radial
keratotomy)術後，置放多焦人工水晶體(multifocal IOL)術後，角膜外傷，角膜白斑…各種特殊情況的配鏡，許多方法便不適用。客觀方法的網膜鏡檢同樣也是非常困難。這時就有賴於你掏出所有的光學知識，例如改配隱形眼鏡，手術治療.…各種方法，去替病人尋找最佳解決之道了。
另一個配鏡的基本原則是對調焦能力強的小朋友、年輕人，遠視眼鏡可以欠矯，而近視眼鏡不可以過矯。這裡的遠視眼和近視眼是以屈光度的等效球鏡(spherical equivalent)為準。例如遠視眼+3D配置+2D的眼鏡是可以的，但是近視眼-1D配置-2D的眼鏡則是不行的。這兩種情況，戴上眼鏡之後同樣是需要作1D的調焦，然而遠視+3D的人，原本需要作3D的調焦，戴眼鏡之後只需作1D的調焦，是變輕鬆了；而近視-1D的人，原本不必調焦，戴眼鏡之後卻要作1D的調焦，是非常不舒服的。
常見的錯誤是給 +1 -3
180° 配置了 0 -3 180° 的眼鏡，這是給等效球鏡-0.5D配置了等效球鏡-1.5D的眼鏡，是錯誤的；相對地，給 +2.5 -3 180° 配置 +1.5
-3 180° 的眼鏡，是給等效球鏡+1D配置了等效球鏡0D的眼鏡，是正確的。
小朋友遠視眼的配鏡原則是，如果沒有內斜視，可以依據散瞳後的驗光結果少配1.5D至2D；如果有內斜視，遠視眼鏡要全數矯正甚至稍為過矯。至於如何判斷有沒有內斜視？最準確的方法是測試隨機點立體感。內斜視即便是極小的角度，都無法通過立體感的測試。反過來講，通過了立體感的測試就表示完全沒有內斜視。有些高度遠視眼的小朋友，來診時正在即將要變成內斜視的臨界點上，有時候表現出有內斜視，放空的時候又可以保持正眼位，在這個時間點上，稍為欠矯配鏡是可以的。
在處理調焦型內斜視或調焦造成眼睛疲勞的驗光配鏡時，應當記住近視眼配戴隱形眼鏡，相對於鏡架眼鏡，度數會比較低，但是看近距離時的調焦會比較多；遠視眼反過來，配戴隱形眼鏡，度數會比鏡架眼鏡高，但是看近距離時的調焦則會比較少。
有些驗光師喜歡使用綜合驗光儀(Phoropter)(見圖
圖9-8 綜合驗光儀(Phoropter)。在綜合驗光儀上作網膜鏡檢影法，太多的鏡面反光會干擾屈光的判讀。
綜合驗光儀上交叉柱鏡的角度和柱鏡的角度有卡榫互相聯結，在相對於柱鏡角度0°-90°和45°-135°兩個地方可以感覺到彈簧卡榫，比手持式的交叉柱鏡容易操作。
在綜合驗光儀上作網膜鏡檢影法，因為透過太多層鏡片，有太多的鏡面反光，個人覺得非常不好用。寧可使用鏡片棒(retinoscopic rack)(見圖
圖9-9 鏡片棒(retinoscopic rack)。等同於從試鏡箱裡抽取一片一片的鏡片來使用。
關於網膜鏡檢影法，本套書另有專章 – 第2冊 第3章 網膜鏡檢影法(Retinoscopy)深入詳細的闡述。
參考資料
Wang AH. Near chart made with printer and near-add for the middle-aged.
presented at 18th Congress of the Asia-Pacific Academy of Ophthalmology, March
10-14, 2001,
謹以本文獻給
The Smith-Kettlewell Eye Research
Institute (SKERI)的老師們
Dr. Arthur Jampolsky
Dr. Alan Scott
Dr. Anthony Norcia
Dr. Eric Sutter
Dr. Christopher Tyler
長記得1990-1991 地靈人傑的舊金山 小兒眼科fellowship的一年
作者 王藹侯
學歷： 台灣大學 醫學士
台灣大學 臨床醫學博士
美國舊金山The Smith-Kettlewell Eye Research
Institute (SKERI)暨Pacific
Presbyterian Medical Center 小兒眼科暨斜視研究員
經歷： 台大醫院 眼科 住院醫師 主治醫師
台大醫學院 眼科 副教授
現職： 國泰醫院 眼科
大學眼科 主治醫師